Canada
À propos de nous
Plasma
Engagement
Thérapies
Actualités
Travailler avec nous
Page d'accueil
À propos de nous
Coordonnées
Contact - Sécurité des produits
Contact - Sécurité des produits
Informations du Déclarant
Prénom*
Nom de famille*
Courriel*
Numéro de téléphone*
Resignments de déclarant*
Resignments de déclarant*
Hôpital
Renseignements du Patient
Initiales du patient*
Année de naissance*
Age* (Années)
Sexe*
Sexe*
Produit suspect*
Produit suspect*
Date du traitement*
Dose*
Indication*
Description de l‘effet indésirable*
Description de l‘effet indésirable*
Date de fin de l‘effet indésirable*
Résultat de l’effet indésirable*
Résultat de l’effet indésirable*
J‘ai lu et accepté les modalités d'utilisation*
Suivant
